Die Vision von der totalen Beherrschung des „kranken Lebens“
Beitrag auf dem Podium zur Einführung der e-Card im Gesundheitswesen auf der Veranstaltung Schöne Neue e-Health-Welt? des IPPNW, Frankfurt 23.4.08
von Dr. Ulrich A. Müller, Hess. Landeskammer für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten
(Lassen Sie mich eingangs die Position der Hessischen Psychotherapeutenkammer (LPPKJP) referieren, bevor ich mir erlaube, Ihnen dazu noch ein paar Überlegungen anzufügen, die im Kreis der psychotherapeutisch tätigen Kolleginnen und Kollegen diskutiert werden.)
Stellungnahme der Delegiertenversammlung
In einer Resolution der Delegiertenversammlung der LPPKJP Hessen haben sich die Abgeordneten der Kammer im letzten Jahr eindeutig und klar gegen die Einführung der e-Card ausgesprochen.
Für die Delegierten lässt sich kein sinnvoller medizinischer oder psychotherapeutischer Zweck in der Einführung der e-Card erkennen, das Verhältnis der Kosten zum Nutzen ist realistisch überhaupt nicht absehbar, die Kosten übersteigen aber schon jetzt alle bisher angedachten Rahmenvorgaben. Zudem sind sich die psychotherapeutisch tätigen KollegInnen darin einig, dass ein Missbrauch der Daten nicht auszuschließen ist und daher die elektronischen Vernetzungsmöglichkeiten, die sich durch die Einführung der e-Card bisher schon andeuten, ein hohes Risiko darstellen, sodass eine Einführung unterbleiben muss.
Wir hegen also Zweifel an dem Programm der angekündigten Optimierung der Arbeitsabläufe, fürchten – wie die Ärzteschaft auch – eine dramatische Kostenexplosion, die letztlich von Psychotherapeuten, Ärzten und den Patienten zu tragen wäre.
Zudem sehen wir uns in der Verantwortung, die informationelle Selbstbestimmung der Patienten gegen administrative Übergriffe zu verteidigen. Denn hier ist klar, wer krank ist, wird sich nicht zugleich auch noch um den Verbleib seiner Daten kümmern können oder wollen. Ein kranker Mensch muss zuvorderst geschützt werden und kann sich oft nicht damit befassen, wem er welche Zugriffsrechte auf seine Daten zugesteht.
Da ein „gläserne Patient“ und nicht der leibhaftige Mensch als verwertbarerer Datenträger das Ziel der e-Card ist, hegen wir erhebliche Zweifel, inwiefern hier die Fürsorge um das Wohl der Patienten und die Gemeinschaft der Versicherten, nicht in eine wahnhafte Kontrolle umschlägt. Wir befürchten Kontrollmechanismen, die ein Eigenleben entwickeln, deren Dynamik nach Einführung eines e-Goverments nur noch schwer aufzuhalten sein dürfte.
Die Mehrheit der Beteiligten ist sich darin einig, dass die flächendeckende Einführung der elektronischen Gesundheitskarte enorme Probleme in sich birgt und zu einem schwer zu beherrschenden Instrument zu werden droht. Die Kosten sind immens, der Nutzen ist fragwürdig, die Gefahr des Missbrauchs erheblich. Lassen Sie mich aber kurz einige wenige Aspekte skizzieren, die wir als Psychotherapeuten für besonders problematisch halten.
Datenmissbrauch: Das Flottieren und der Verbleib der Daten
Sie werden unschwer verstehen, dass psychisch kranke Menschen Angst vor einer Verwendung der eigenen Daten in einem Kontext außerhalb des geschützten Rahmens der Psychotherapie haben und dass schon diese Möglichkeit erhebliche Beunruhigung hervorruft. Die Schweigepflicht ist ein hohes Gut. Die sichere Verschwiegenheit ist unverzichtbar. Der gute Arzt – wie Klaus Dörner ihn beschreibt – wird sich auf die Sorgen seines Patienten einlassen, indem er sein Leid zu verstehen versucht. Um hierfür ein Einverständnis in der Beziehung von Patient und Behandler herstellen zu können, bedarf es einer vertrauensvollen Umgebung. Die Schweigepflicht schafft dafür einen Raum. Dies weiß jeder Arzt, und die Tätigkeit der Psychotherapie ist ohne diesen Raum nicht denkbar. Schweigepflicht wird aber im Zuge der sich fortschreibenden Reformen des Gesundheitswesens immer weiter ausgehöhlt, sodass man sagen kann, die Einführung der E-Card ist der Höhepunkt einer Entwicklung im Gesundheitswesen, in dem sich gewissermaßen die Entwicklung der letzten Jahre symptomatisch verdichtet. Die Vorstellung vom „gläsernen Patienten“, dessen Behandlungsdaten fremden Zugriffen offen stehen, ist für jede Psychotherapie eine Katastrophe, weil sie dem Kranken vor Augen führt, dass er keinen Raum mehr hat, um sich im Kontakt mit seinem Psychotherapeuten oder Arzt vertrauensvoll mit sich selbst und mit seiner Erkrankung befassen zu können.
Die elektronische Gesundheitskarte suggeriert zugleich eine Rationalisierung des Krankheitsgeschehens, die völlig unbeachtet lässt, dass Krankheit eben nicht nur unter Rationalisierungsgesichtspunkten betrachtet werden kann. Dass ein Mensch erkrankt, ist ja gerade auch Ausdruck davon, dass ein Mensch nicht ausschließlich rationalisierbaren Faktoren ausgesetzt ist, sondern von seiner „Natur“ abhängig ist. (Hier einen Exkurs über das Wesen der Krankheit als Ausdruck eines Konflikts zwischen Rationalität des Verstandes und dem „Anderen der Natur“, wie es die Philosophie nennt, anzuschließen, würde den Rahmen des Abends sprengen.)
Entscheidend scheint mir, dass das mit der eGK implementierte E-Goverment eine Illusion der Machbarkeit bedient, der letztlich nicht anerkennen will, dass Krankheit Ausdruck menschlicher Verletzlichkeit ist. Die Sammlung von Daten suggeriert, es ließen sich dadurch Krankheiten besser und effizienter heilen. Diese Überlegung unterschlägt jede weitere Einsicht, wonach Heilung nur zu einem Teil von rationalisierbaren Prozessen abhängt.
Wir befinden uns als Psychotherapeuten und Ärzte an einer Schnittstelle, die unsere Heilberufe, die Medizin und die Psychotherapie, denke ich, gleichermaßen bewegen. Die Erkrankung eines Menschen ist Ausdruck eines Konflikts mit einem Geschehen, dessen Ursprung - trotz aller pathogenetischen Modelle - unbestimmt bleibt. Nsofern darin auch etwas Schicksalhaftes liegt, gibt die macht die Datensammlung ein Versprechen, das nicht zu halten ist. Die Speicherung von Krankendaten repräsentiert nur eine Seite des Verständnisses von Krankheit und bereitet nur einer bestimmten Form der Einsicht in das Krankheitsgeschehen den Zugang.
Die andere Seite der Patientenbehandlung bleibt dabei nicht nur auf der Strecke, sie wird gewissermaßen durch eine einseitige Datengläubigkeit unterhöhlt. Das Heilende in der Beziehung zwischen Psychotherapeut/Arzt wird durch die Datensammlung derart untergraben, dass sich die Patienten mit Recht fragen werden, wie er sich dagegen wehren kann. So wird er sich der Vertrauen schaffenden Seite der Heilbehandlung versperrren. Nicht nur der Patient wird „gläsern“ auch das konkrete Verhältnis zwischen Patient und seinem Behandler soll durchsichtig werden. Das wird erhebliche Folgen nach sich ziehen, weil damit ein inzwischen nicht nur von Psychotherapeuten immer wieder ins Spiel gebrachte Grundlage des Behandlungserfolgs, nämlich die vertrauliche Beziehung zwischen Behandler und Patient nicht nur erschüttert, sondern administrativ in Zweifel gezogen wird. Die elektronische Erfassung von Krankendaten und deren bundesweite Verfügbarkeit ermöglicht es jedem Dritten auf einfachem Wege etwas über jeden Patienten und seine Behandlung zu erfahren, ohne diesen Menschen zu sehen zu sprechen oder befragen zu müssen. Potentiell wird dadurch generell die Behandlung und eine diagnostische Beurteilung ohne unmittelbaren Kontakt möglich. Wir haben schon jetzt die Situation, dass Menschen mit spezifischen Diagnosen von Verträgen ausgeschlossen werden können (u.a. Private Krankenversicherungen, Berufshaftpflicht). Durch die e-Card droht eine umfassende Verknüpfung unserer je individuellen Krankengeschichte mit dem beruflichen und gesellschaftlichen Leben. Die Anlehnung an Huxley im Veranstaltungstitel des heutigen Abends ist da durchaus nicht übertrieben.
Beispielhaft möchte ich zwei Szenarien skizzieren:
Szenario 1: Menschen bekommen einzelne Verträge nur noch nach Maßgabe ihrer Krankendaten angeboten, was deren Möglichkeiten auf dem „freien Markt“ möglicherweise von vornherein einschränkt.
Szenario 2: Es können durch den Zugriff auf die elektronische Krankenakte bestimmte Kriterien zu einer Krankengeschichte zusammengefasst werden, die das individuelle Leben als Datenstrang nachvollziehen werden lassen, wodurch dem Individuum seine persönliche Geschichte enteignet wird. Man extrahiert die Lebensgeschichte zu Krankendaten vom genetischen Fingerabdruck bis zur Entwicklung von Blutbildern und biochemischen Prozessen: Ein Mensch erzählt nicht mehr seine eigene Lebensgeschichte, sondern ihm wird von seinem e-Goverment die Lebensgeschichte als Krankengeschichte von der Zeugung bis zur Bahre vorgetragen.
Der unbestimmbare Prozess der Heilung
Das Krankheitsgeschehen braucht eine geschützte Intimität, um Heilung möglich zu machen. Doch die „Verdatung“ des Patienten und seines Behandlers führen zu einer rationalisierten, aber fachlich bedenklichen „Transparenz“ des Geschehens, die keinen geschützten „Innenraum“ mehr zuläßt.
Das Fehlen eines intimen Innenraums korrespondiert unmittelbar mit einem zweiten Aspekt, den ich noch ausführen möchte. Es geht dabei auch um den Mythos der Beherrschbarkeit von Krankheit. Dieser Mythos ist ein Produkt der Rationalisierung der heilberuflichen Tätigkeit. Zwar sind sich die heilberuflich Tätigen in überwiegender Zahl darin einig, dass die Sammlung von Krankendaten nicht zu einer Effizienzsteigerung des Gesundheitswesens führt, doch hält die politische Administration an dieser Idee weiterhin fest. Dieser Widerspruch ist womöglich durch unterschiedliche ökonomische Interessen erklärlich.
Ich denke, es gibt aber noch einen weiteren Gesichtspunkt, der sich durch die Unterschiedlichkeit der Erfahrungshorizonte erklären lässt. Psychotherapeuten, Ärzte und andere im Gesundheitsberufen Tätige haben ein Wissen davon, dass Krankheit nur in Maßen beherrschbar und steuerbar ist. Die Erkrankung eines Menschen ist zwar verstehbar, birgt jedoch einen Kern, der nur von dem Kranken selbst verstanden und von ihm selbst gelöst werden kann. Wir können dem Kranken in diesem Geschehen nur Hilfestellung geben. Viktor v. Weizsäcker sprach von dem Arzt als „Ermöglicher“ des Patienten. Ein solcher Gedanke ist auch für die psychotherapeutische Tätigkeit unabdingbar.
Heilung ereignet sich. Heilung ist letztlich ein selbstinduzierter Prozess, der noch nicht einmal immer von der Willenskraft des Kranken selbst ausgeht. Gesundheit geschieht im Verborgenen – wie Gadamer schreibt - und kann daher auch nur in Grenzen gemacht werden. Therapeutische Eingriffsmöglichkeiten sind daher immer begrenzt.
Mythos von der datengesicherten Heilung: Machbarkeit
Die schöne Neue E-Health-Welt suggeriert ein Heilsversprechen, das sich auch durch eine allumfassende Datensammlung nicht erfüllen lässt. Der Mythos der Heilung bei optimiertem Datenverkehr und sublimster Kontrolle führt in eine Sackgasse, weil sie den Prozess der Krankenbehandlung, der sich jenseits der Kontrollierbarkeit abspielt, negiert. Insofern werden Erwartungen erzeugt, die letztlich nur einen Gesichtspunkt von Krankheit berücksichtigen und den Heilungsprozess nur unter dem Blick seiner Verwertbarkeit betrachten.
Wir bewegen uns also nicht nur auf einem Grat zwischen Fürsorge und Kontrolle, die in der Einführung der e-Card zum Ausdruck kommt. Es geht nicht nur um unterschiedliche gesundheitspolitische Vorstellungen, es geht darüber hinaus um unterschiedliche Paradigmen im Verständnis von Gesundheit, Krankheit – und sagen wir es auch um die Begrenztheit des Lebens, nämlich um den Tod.
Das mythische Bild von der Transparenz im Gesundheitswesen basiert auf einer bestimmten normativen Vorstellung von Krankheit und Gesundheit, die sich in den Begründungsfiguren zur Rechtfertigung ihrer Einführung ablesen lässt. Der Anspruch einer universellen Verwertbarkeit der Daten gründet auf der normativen Voraussetzung, dass jeder Behandler im Raster der Datenauswertung mit jedem Patienten im Raster der Datenauswertung in Verbindung gebracht werden könne. Die sich daraus ergebenden Korrelationen führen aber zu Patienten- und Behandlerprofilen, die letztlich nur unter dem Gesichtspunkt normativer Vorgaben ausgewertet werden. Das mag bis zu einem gewissen Grad möglich sein. Die Prozesse und das Potential einer Heilbehandlung lassen sich daraus aber nur sehr eingeschränkt erklären. Sie werden dadurch nicht sinnvoller.
Individualisierung des Krankheitsgeschehens
Die Folge ist aber auch noch ein andere: Diese Form der Datenverarbeitung führt zu einer Individualisierung des Patienten wie auch des Behandlers. Der Mythos der Kontollierbarkeit hinterlässt nämlich bei Patienten - und das sind wir alle: potentielle Patienten - Spuren. Er wird nicht einfach krank, sondern er sieht sich zukünftig von seinem Kostenträger ausgehorcht, weshalb er sich nicht entsprechend seiner „Datenlage“ verhalten habe, d.h. er erlebt sich zunehmend persönlich für etwaige Abweichungen von der Norm zur Verantwortung gezogen. Durch die Optimierung der Datenströme wird eine Suche nach Fehlerquellen betrieben, was dazu führen wird, dass sich jeder Chipkartenbesitzer immer intensiver mit seiner Gesundheit befassen wird. Infolgedessen droht eine paranoide Stimmung das gesamte Gesundheitswesen zu durchziehen.
Das ist die Kehrseite des Mythos von der Ausmerzung der Krankheit: Sie wird nicht zu einer ethischen Selbstsorge sondern zu einer Zunahme der zwanghaften Selbstkontrolle des Menschen führen und dadurch eine Dynamik erzeugen, an deren Anfang wir heute stehen. So wie der Bürger zunehmend als potentieller Gewalttäter avisiert wird, so wird sich ein Einzelner im Gesundheitssystem zunehmend als potentiell Kranker begreifen und daher verstärkt zu Mitteln greifen, diese Gefährdung von sich fern zu halten. Die Aufforderung, dass der einzelne mehr für seine Gesundheit tun müsse, geht einher mit der Einführung der E-Card, die für jeden zum Symbol wird, wonach seine Daten ihn als einen gesundheitsgefährdeten Menschen ausweisen.
Dies wird eine psychosoziale Dynamik erzeugen, die den Gesundheitsmarkt weiter anheizt, indem sie die Menschen über den prekären Zustand der eigenen Gesundheit in ständige Unruhe versetzt.
Die e-Card im Kontext der aktuellen Gesundheitsreformen
Eine solche Individualisierung der Krankheit muss zugleich auch im Kontext der Entwicklung des Gesundheitswesens insgesamt betrachtet werden. Auch hier haben wir es mit einem Paradigmenwechsel zu tun, der eine ordnungspolitische Umwandlung des Kollektivvertragssystems in ein Selektivvertragssystem für die Behandler vorsieht und den Versicherungsnehmern die Wahl zwischen verschiedenen nach Leistung gestaffelten Verträgen anbietet.
Inwiefern hier die Daten bei dem Abschluss neuer Verträge für Versicherungsnehmer durch die Krankenversicherungen eine Rolle spielen, wurde bereits skizziert und ist schon Realität. Inwiefern es jedoch auch für Behandler eine Rolle spielen wird, in welche Einzelverträge sie bei den Kassen aufgenommen werden, hat bislang kaum jemand laut gefragt. Es ist durchaus möglich, dass Kassen Einzelne aus Verträgen ausschließen, weil die zur Verfügung stehende Datenlage nachteilig für einzelne Kollegen ausfällt.
Für Psychotherapeuten wird dies aber im Rahmen der neuen Vertragsformen auch heißen, dass die von der Kasse vorgeschriebenen Behandlungsschritte durch die geforderten Qualitätsmanagementmaßnahmen einer Dokumentationspflicht unterliegen, die in der Krankenakte abgelegt werden müssen. Die Zukunft der Psychotherapie im Kontext der kassengeleiteten Selektivvertragsmodule geht einher mit der Erstellung eines Patientenprofils, das vom Case-Manager des Behandlungsprogramms ohne Rücksprache mit dem Therapeuten ausgewertet und weiter verwendet werden kann. Der bislang noch geschützte psychotherapeutische „Innenraum“ wird dadurch völlig umgestülpt und einsehbar. Infolge der Datenspeicherung auf der elektronischen Krankenkarte agieren Patient und Therapeut unter den Augen der Case-Manager der Kassen, sind dabei im Prozess kontrollierbar und sollen auch steuerbar sein.
Das Projekt der Einrichtung eines e-Health-Universums führt folglich in diesem Kontext zu einer fachfremden Kontrolle von Prozessen im Gesundheitswesen, die letztlich zu einer Individualisierung führen wird und wahnhafte Phantasien von Machbarkeit bedient. In einem solchen System wird sich nur noch der einen persönlichen Kontakt zu seinem Psychotherapeuten oder Arzt leisten können, der sich außerhalb des Systems eine Behandlung leisten kann. Alles andere soll zu administrativen Zwecken völlig transparent gemacht werden; ein gigantomanes und im wahrsten Sinne des Wortes „lebensfernes“ Projekt. Denn das Leben wird in der Patientenakte zu einem Datum, das von der gelebten Geschichte nichts weiß.
Schöne Neue e-Health-Welt als Download
